¿Cómo se controla la respuesta al tratamiento de la diabetes tipo 2? Cualquier enfermedad crónica que requiere un tratamiento mantenido y se enfrenta tanto a las dificultades de valoración de la respuesta del tratamiento como a la adherencia al mismo. Evitar la aparición de complicaciones y otros eventos más graves es el objetivo, especialmente frente a la diabetes tipo 2. La hemoglobina glicosilada es una herramienta importante para el control de la efectividad del tratamiento. En ocasiones, la hemoglobina glicosilada puede predecir respuestas insuficientes en dicho tratamiento y requerir cambios de estrategias terapéuticas.
Definición de la diabetes tipo 2
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los carbohidratos en los que existe la incapacidad del organismo de mantener unas concentraciones de glucosa plasmáticas dentro de la normalidad, debido a un déficit de insulina, una falta de acción de esta o una combinación de ambos defectos.
La diabetes mellitus tipo 2 es la forma más frecuente de diabetes. Representa entre el 90 y el 95% de los casos de diabetes. Suele presentarse después de los 40 años e ir unida a sobrepeso u obesidad que está presente en el 80% de los pacientes.
Complicaciones de la diabetes tipo 2
La DM tipo 2 se acompaña de complicaciones crónicas que causa con la consiguiente disminución en la calidad de vida y pérdida de años de vida productiva y años de vida potencial a consecuencia de las complicaciones o de la mortalidad. Existen escasos estudios epidemiológicos en España sobre complicaciones crónicas.
La enfermedad arteriosclerótica es la causa primordial de morbimortalidad en la diabetes tipo 2: hasta un 80% de los pacientes fallecerá por esta razón. Tres de cada 4 por aterosclerosis coronaria. La presencia de factores de riesgo como hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad - frecuentemente coexisten con la persona diabética, lo que condiciona un riesgo para desarrollar enfermedad arterial coronaria y uno de cada 4 por enfermedad cerebrovascular o arterial periférica). Las complicaciones cardiovasculares suponen el motivo más común de hospitalización.
La retinopatía diabética afecta al 15-50% de los pacientes presentando alrededor del 10% retinopatías proliferativas. El 20-30% de las cegueras registradas es consecuencia de la retinopatía diabética. La diabetes presenta un riesgo relativo de pérdida de visión 20 veces superior al de la población no diabética.
La nefropatía está presente entre el 3 y el 35% de los pacientes con diabetes tipo 2. El riesgo relativo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior entre los sujetos que padecen DM frente al de la población no diabética . Del 30 al 50 de estas personas, con una evolución de la enfermedad de 10 a 20 años, presenta algún grado de afección renal. Actualmente la diabetes mellitus supone la primera causa de inclusión en programas de hemodiálisis en España.
La nefropatía está presente entre el 3 y el 35% de los pacientes con diabetes tipo 2. El riesgo relativo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior entre los sujetos que padecen DM frente al de la población no diabética . Del 30 al 50 de estas personas, con una evolución de la enfermedad de 10 a 20 años, presenta algún grado de afección renal. Actualmente la diabetes mellitus supone la primera causa de inclusión en programas de hemodiálisis en España.
La neuropatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes tipo 2, y se estima que alrededor del 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico. La prevalencia varía mucho de unos estudios a otros, dependiendo de los criterios diagnósticos empleados y de la sensibilidad de las pruebas utilizadas. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente. El riesgo relativo de neuropatía entre los diabéticos es 7 veces superior al de la población general. Así, la polineuropatía diabética afectaría a más del 40% de la población de pacientes con diabetes tipo 2 con más de 10 años de evolución de su enfermedad.
Control del tratamiento: Hemoglobina glicosilada
Los objetivos terapéuticos frente a una diabetes tipo 2 son eliminar los síntomas hiperglucémicos mediante la normalización de los valores de glucemia, minimizar la aparición de complicaciones agudas o crónicas y consiguir mejorar la calidad de vida. Las cifras de HbA1C son útiles para definir el grado de control obtenido de la glucemia con el tratamiento pautado.
Se admite que el mal control glucémico está asociado a un incremento de las complicaciones macrovasculares. Los aumentos de la HbA1c se correlacionan con las complicaciones de origen tanto microvascular como macrovascular. Las evidencias de los estudios epidemiológicos y metaanálisis apoyan el beneficio potencial de la optimización del control de la HbA1c sobre la reducción del riesgo cardiovascular. La hemoglobina glucosilada representa el valor medio de glucemia en los últimos 90 a 120 días.
Tras una revisión de la evidencia, la guía del National Institute for Health and Care Excellence confirmó que el incremento de los niveles de HbA1c aumenta el riesgo de mortalidad y el desarrollo de complicaciones macro y microvasculares, considerando los umbrales críticos de HbA1c en un rango que va del 6 al 7 %. En cuanto a los valores objetivos óptimos para la HbA1c, se convino que un valor HbA1c del 6,5 % sería alcanzable para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2 cuando que el tratamiento incorporase las adecuadas modificaciones de estilo de vida con medicación antidiabética oral siempre.
Es prioritario involucrar a las personas con diabetes tipo 2 en las decisiones terapéuticas sobre los propósitos de mejorar su HbA1c, con el objetivo de alcanzar una buena adherencia al tratamiento médico, a menos que se acompañe de un deterioro en su calidad de vida o se acompañe de efectos adversos como la hipoglucemia.
Cuando el tratamiento médico no tiene una buena respuesta
Cuando los algoritmos de tratamiento no consiguen controlar las cifras de glucemia, se plantearán los nuevos grupos farmacológicos y finalmente la insulinización del paciente. Es obvio que las cifras de HbA1C definirán el grado de control y los objetivos del tratamiento. Cuando estas no logran un control adecuado de la diabetes a pesar del tratamiento médico convencional la Asociación Americana de Diabetes recomienda considerar la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 con un IMC de 30 kg/m² o más, especialmente cuando los niveles de hemoglobina A1C son superiores al 7,5%.
El hecho de que los efectos de la cirugía bariátrica sobre la diabetes vayan más allá de la pérdida de peso hace que se use el término «cirugía metabólica» en lugar del de «cirugía bariátrica» cuando el enfoque terapéutico se dirija hacia la mejora de una diabetes tipo 2.
La cirugía bariátrica, en este caso metabolica por su indicación, logra tasas de mejora de la diabetes tipo 2 superiores al 75-80%, principalmente en pacientes con obesidad. Los criterios de éxito incluyen una hemoglobina glucosilada < 5,8% (remisión total) o < 6,5% (remisión parcial) y niveles de glucosa basal < 100−125mg/dl, ambos sin medicación. Los factores que predicen la resolución de la diabetes con la cirugía metabólica son un tiempo de evolución de la diabetes limitado, el tratamiento con fármacos orales respecto a la insulinoterapia, un menor perímetro de cintura abdominal junto a la reserva pancreática determinada analíticamente.
Los tipos de cirugía pueden variar, asumiendo que el bypass puede tener un mayor control metabólico al compararlo con la gastrectomia vertical. La gastrectomía vertical contribuye a la mejora de la diabetes por el descenso de la grelina con la resección gástrica. Los cambios anatómicos provocados en el bypass gástrico pueden tener un efecto beneficioso sobre el metabolismo de la glucosa al puentear el estómago, el duodeno y el yeyuno proximal disminuyendo la secreción de hormonas por el efecto anti-incretinico al paso de la comida, mejorando la resistencia a la insulina y permitiendo a la insulina corporal a metabolizar la glucosa.
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