Cuando planeamos un tratamiento en personas con sobrepeso y obesidad debemos tener en cuenta la inevitable pérdida de masa muscular que se acompaña al tratamiento. Por tanto debemos prevenir esta pérdida de masa magra con diferentes estrategias con la mejora de los hábitos alimenticios y la práctica de actividad física.
La prevalencia de la obesidad se ha incrementado de forma significativa en las últimas décadas, convirtiéndose en un importante problema de salud pública. Como es sabido, la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y se asocia también con la presencia de otras comorbilidades, entre las que se incluyen la diabetes mellitus de tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipemia, la osteoartritis y algunos tipos de cáncer.
Cuando nos planteamos un tratamiento de pérdida de peso debemos tener en cuenta que en este grupo de personas es frecuente la coexistencia de exceso de adiposidad y baja masa y/o función muscular. Este binomio se conoce como “obesidad sarcopénica” y es una afección cada vez más reconocida. Parece lógico pensar que aquellos sujetos con una fuerza muscular proporcionalmente baja a su masa corporal tengan mayor riesgo de desarrollar discapacidad física en el futuro, con consecuencias sobre su funcionalidad y calidad de vida.
Los tratamientos están recomendados para las personas con obesidad grado I (IMC > 30 kg/m2) o con sobrepeso (IMC entre 27 y 29,9 kg/m2) cuando se asocia con una complicación relacionada con el exceso de peso, como las alteraciones de la glucemia, la hipertensión arterial, la dislipemia o la apnea obstructiva del sueño.
El auge de los fármacos (GLP-1) y la pérdida de masa magra al adelgazar
Las intervenciones con tratamientos farmacológicos, especialmente con tratamientos agonistas GLP-1 o con los agonistas duales de receptores GIP y GLP-1, inducen pérdida de peso. Según la literatura científica pueden conseguir reducciones de peso de entre el 5 % al 20 %, dependiendo del tipo de fármaco, la respuesta de cada persona y de la adherencia y continuidad del tratamiento. La pérdida de peso se compone de una reducción de masa grasa pero también de una disminución de la masa magra.
La disminución de masa muscular conlleva pérdida de fuerza, equilibrio y coordinación, aumentando el riesgo de caídas y fracturas, especialmente en adultos mayores. La pérdida de la masa magra es contraproducente para la salud lo que facilita recuperar el efecto rebote. Debemos tener en cuenta que todos los tratamientos de pérdida de peso presentan un patrón relativamente similar de cambio en la composición corporal con un 25% y un 35% del peso perdido que corresponde a masa magra en la mayoría de los estudios.
Concretamente los fármacos como semaglutida o tirzepatida producen pérdida de peso con un patrón relativamente similar de cambio en la composición corporal. Entre un 25% y un 35% del peso perdido corresponde a masa magra en la mayoría de los estudios.
A este impacto sobre la masa muscular durante los tratamientos farmacológicos, debe sumarse
- El hábito para realizar actividad física anaeróbica y la presencia conocida de sarcopenia relativa que coexiste de modo frecuente entre estos pacientes.
- La adherencia de los pacientes y el impacto de la interrupción del tratamiento.
- Otro aspecto para tener en cuenta es que tras su interrupción, los fármacos por sí solos suelen ser ineficaces a largo plazo,
La intervención del estilo de vida
Las intervenciones para el cambio de estilo de vida, demuestran eficacia en la reducción y mantenimiento del peso corporal y la mejora de los hábitos alimenticios y de práctica de actividad.
Por tanto, las estrategias farmacológicas de pérdida de peso deben acompañarse siempre de modificaciones del estilo de vida para minimizar las consecuencias de la pérdida de peso en la masa magra. La educación alimentaria parece tener un impacto positivo en cuanto a que favorece la pérdida de peso mientras que la preservación muscular depende más de la actividad física que del tratamiento específico utilizado.
En la actualidad existe un sólido respaldo científico sobre los beneficios de la actividad física considerándose que no solo es útil en el tratamiento de enfermedades crónicas entre las que encontramos la obesidad sino que también es útil en su prevención.
Además los niveles más altos de actividad física se asocian a una menor presencia de obesidad. Incluso si no se logra una pérdida significativa de peso mediante un tratamiento, un programa de actividad física, igualmente reportará beneficios para las personas con sobrepeso y obesidad.
Como métodos de entrenamiento, pensamos que lo ideal es una combinación de resistencia aeróbica y fuerza resistencia muscular que la capacidad funcional de estos pacientes. Para aquellas personas con limitaciones en la movilidad, pueden ser también de utilidad las tecnologías de la información dado que son recursos útiles para monitorizar los programas de intervención cuando estos se hacen en el domicilio.
Comparando los resultados de diferentes estudios realizados con fármacos para la obesidad, como por ejemplo el ensayo “SCALE Obesity and Prediabetes”, donde se evaluó la eficacia y la seguridad de los fármacos junto con cambios del estilo de vida en pacientes con sobrepeso u obesidad sin diabetes de tipo 2, los resultados mostraron que, tras 56 semanas de tratamiento, hubo una mayor pérdida de peso en el grupo de pacientes en los que se utilizó tratamiento combinado de fármacos junto con cambios del estilo de vida.
La pérdida de masa muscular probablemente está asociada a una pérdida de peso más rápida, es decir, no a la magnitud de la pérdida de peso sino a la rapidez con que esta se ha producido al asociar los 2 tratamientos. Sería interesante estudiar este factor “tiempo” o “intensidad” en nuevos estudios, así como la ingesta de macronutrientes de los participantes. Además, el ejercicio físico realizado también es clave a la hora de valorar este parámetro. A los participantes de este estudio se les recomendó un incremento de la actividad física diaria pero no se les prescribió ningún tipo de ejercicio concreto. Según nuestros hallazgos, la recomendación de aumentar la actividad física diaria, como andar, subir escaleras o reducir el sedentarismo, parece insuficiente para estimular la masa muscular.
La actividad física intensa y/o basada en ejercicios de fuerza ayuda a obtener una reducción de la masa grasa y a preservar la masa muscular, además de mejorar la fuerza muscular. Además, hay evidencia de que los programas de ejercicios basados en la fuerza son efectivos y deben considerarse como parte de todo programa de terapia multidisciplinar junto con la restricción calórica para las personas con obesidad y obesidad sarcopénica .
La adherencia al tratamiento, clave en los resultados
Por otra parte, la adherencia al tratamiento es otro punto clave para el éxito en el manejo de la obesidad. Otra ventaja de la intervención nutricional y del ejercicio es que contribuye a fomentar esta adherencia. En un estudio con tratamiento con liraglutida se comparó un grupo que recibió las sesiones de educación alimentaria individual durante 32 semanas de tratamiento, y se obtuvo una adherencia al tratamiento del 79,4 % al finalizar el tratamiento. También es importante establecer un número mínimo de sesiones para contribuir a la adherencia al tratamiento y que estas sean efectivas para la modificación de hábitos.
El estudio “Look AHEAD” se diseñó para evaluar los efectos de una intervención intensiva sobre el estilo de vida en personas con sobrepeso u obesidad y diabetes de tipo 2. Los participantes lograron su máxima pérdida de peso, del 8,5 %, en el primer año, cuando recibieron la intervención más intensiva; y perdieron un 4,7 % del peso corporal inicial a los 8 años, en comparación con el 2,1 % entre los asignados a la atención médica habitual. El tratamiento con dosis moderadas también demuestra que puede producir reducciones clínicamente significativas a los dos años.
La última guía de práctica clínica canadiense, publicada en el 2020, cambia el enfoque del abordaje de la obesidad hacia la mejora de los resultados de salud centrados en la persona, en lugar de atender solamente a la pérdida de peso, así como restaurar el bienestar y mejorar la imagen corporal y la autoestima.
Para concluir, podemos afirmar que la revisión de distintas publicaciones y ensayos clínicos indican que la mayor eficacia del tratamiento farmacológico de la obesidad se consigue en aquellos pacientes en los que se ha realizado el control de la alimentación y un plan de educación nutricional junto con la práctica de actividad física. Este enfoque multidisciplinar, además de reducir el peso y modificar positivamente la composición corporal del sujeto, introduce hábitos saludables que evitan el abandono del tratamiento y disminuyen la reganancia de peso.
Bibliografia
Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring). 2014 Jan;22(1):5-13. doi: 10.1002/oby.20662
Ie Roux CW, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Lau DCW, Van Gaal L, Ortiz RV, Wilding JPH, Skjøth TV, Manning LS, Pi-Sunyer X; SCALE Obesity Prediabetes NN8022-1839 Study Group. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2017 Apr 8;389(10077):1399-1409. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30069-7
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