2 tipos de síndromes tras cirugía gástrica

El síndrome de dumping es un conjunto de síntomas y signos que se presentan habitualmente después de la cirugía gástrica, aunque también puede presentarse en la cirugía esofágica. Es el resultado de una alteración en el mecanismo de vaciamiento gástrico que conlleva un aumento del paso de alimentos hacia el intestino delgado dado que se elimina la función de barrera del píloro y afectar a la función motora gástrica mediante la denervación vagal.

 

 Los síntomas del síndrome de dumping son a menudo debilitantes y emocionalmente angustiantes, se asocian con una reducción sustancial de la calidad de vida y pueden conducir a una pérdida de peso considerable como resultado de la evitación de la ingesta de alimentos.

 

Existen dos tipos de síndromes de dumping cuya denominación se establece por el momento de la aparición de la sintomatología en relación con el momento de la ingesta. El diagnóstico clínico puede resultar difícil distinguir del síndrome de dumping precoz. El dumping precoz ocurre frecuentemente tras el bypass gástrico, aparece 10-30 minutos tras una ingesta de alta densidad calórica, en particular de hidratos o grasas. Es atribuido a la llegada rápida del contenido hiperosmolar al intestino distal con paso de fluidos al intestino y liberación de hormonas intestinales. Presenta síntomas digestivos (náuseas, vómitos, meteorismo o hinchazón, dolor abdominal de tipo cólico y/o diarrea) y vasomotores (sudoración, palpitaciones y/o rubor), pero no síntomas de hipoglucemia.

 

La hipoglucemia hiperinsulinémica postprandial, también denominada por. algunos autores síndrome de dumping tardío, es una condición caracterizada por síntomas de hipoglucemia que ocurren 1-3 horas después de la ingesta, acompañada de bajos valores de glucosa plasmática y una alta concentración de insulina. El síndrome de dumping tardío se acompaña de síntomas de hipoglucemia. Éstos se categorizan como síntomas autonómicos que incluyen ansiedad, hambre, sudoración, temblores y palpitaciones, y síntomas neuroglucopénicos como confusión, debilidad, cefalea, mareos, visión borrosa, desorientación, alteraciones del habla y deterioro del sensorio con somnolencia e incluso inconsciencia.

 

En pacientes con sospecha de síndrome de dumping, el diagnóstico clínico se puede establecer mediante cuestionarios basados en síntomas clasificando su gravedad con la escala Likert de 0 a 3 (0=ausente , 1=leves, 2=relevantes y 3=graves).

 

La hipoglucemia persistente no diagnosticada puede progresar a pérdida de la conciencia, convulsiones, coma e incluso la muerte. En los pacientes operados de bypass gástrico se ha descripto una mayor tasa de muertes por accidentes resultado de hipoglucemias severas desapercibidas.

 

Los niveles espontáneos de glucemia plasmática < 50 mg/dl son indicativos de síndrome de dumping tardío (con un grado de evidencia salto egún el consenso internacional sobre el diagnóstico y el manejo del síndrome de dumping).

 

El diagnóstico de síndrome de dumping tardío se realiza con niveles de glucemia menores a 50 mg/dl junto con insulinemia de al menos 3 U/ml y péptido-C de al menos 0,6 ng/ml. El diagnóstico de hipoglucemia puede realizarse con automonitoreo o a través de pruebas provocativas, como la prueba de tolerancia oral a la glucosa o preferiblemente con la prueba de comida mixta. La prueba de tolerancia oral a la glucosa puede provocar hipoglucemia en 10-12,5% de los sujetos sanos, dado que la ingesta es de consistencia líquida podría dar síntomas de dumping precoz y de algun modo dificultar el diagnostico.

 

Se recomienda, por tanto, el test de comida mixta para confirmar el diagnóstico de hipoglucemia sintomática tras bypass gástrico. La prueba de tolerancia a una comida mixta es una prueba de provocación en la cual se administra una comida estandarizada en proporción de proteínas, grasas y carbohidratos. Los niveles de glucosa e insulina se miden en ayunas y cada 30 min después de la comida durante 3 h. Se considera un test positivo cuando se observan valores de glucemia normal en ayunas, hiperinsulinemia previa a la hipoglucemia y valores de glucosa plasmática entre 50 y 60 mg/dl asociados a síntomas de hipoglucemia. El monitoreo continuo de glucosa puede ser una herramienta útil en el diagnóstico de la variabilidad glucémica en condiciones de vida real frente a un test de tolerancia a comida mixta en el contexto de investigación.

 

Tratamiento médico del dumping tardío

El objetivo terapéutico es controlar los niveles de la glucosa plasmática postpandrial, reducir la secreción de insulina y controlar de este modo los episodios de hipoglucemia. La mayoría de los casos de síndrome de dumping tardío se relaciona con transgresiones alimentarias, siendo por tanto, las recomendaciones dietéticas un pilar indispensable en la estrategia terapéutica del síndrome.

Tratamiento dietético 

Con una dieta baja en hidratos de carbono simples, y rica en proteínas y fibra, se puede evitar la respuesta hiperinsulinémica postprandial. Un problema frecuente es la baja adherencia de los pacientes en el largo plazo a una dieta restringida en hidratos de carbono.
Se debe educar a los pacientes a consumir porciones pequeñas y frecuentes con hidratos de carbono de bajo índice glucémico.
Las recomendaciones generales que pueden controlar la clínica son:

• Distribuir la dieta en seis o más tomas de pequeño tamaño.
• Evitar comer una gran cantidad de alimento en una sola toma.
• Se debe comer despacio, masticando muy bien los alimentos. Para ello, es importante concentrase en la comida y evitar distracciones al comer.
• Los líquidos deben tomarse separados de las comidas, entre 30 y 60 minutos antes o después de cada comida.
• Debe evitar el consumo de bebidas azucaradas como refrescos, zumos, etc, que, actúan como desencadenantes del dumping.
• Los alimentos muy azucarados, además de no ser saludables, pueden desencadenar la hipoglucemia hiperinsulinémica.

El asesoramiento de un experto en nutrición es importante, porque el síndrome de dumping puede provocar pérdida de peso y desnutrición. Además se ha observado que unas adecuadas modificaciones en la dieta logran la mejoría de los síntomas en más del 80% de los pacientes y la resolución completa en el 25% de los casos.

Tratamiento farmacológico

El uso de medicación se utilizó en pacientes sin respuesta a las modificaciones de la dieta:

• La acarbosa disminuye la absorción intestinal de carbohidratos al interferir con las enzimas que degradan polisacáridos a monosacáridos. En pacientes con bypass la toma de acarbosa 15 min después de la ingesta reduce los niveles de GLP-1 e insulina, y disminuye los síntomas de hipoglucemia. Los efectos adversos comunes de la acarbosa (diarrea, flatulencias, dolor y distensión abdominal) pueden limitar su uso. Para evitarlos se sugiere comenzar con dosis bajas de 25 mg en una comida diaria durante una semana y progresar la dosis hasta 50-100 mg con cada comida.
• Diazóxido. Aunque para algunos autores la consideran la droga de primera elección en el dumping tardío dado que es un activador del canal de potasio que inhibe la liberación de insulina. Su uso se menciona de forma anecdótica en la literatura. Los efectos adversos posibles son hipotensión, retención de líquidos, hirsutismo, mareos, cefalea, ansiedad, insomnio, anorexia y diarrea.
• La Octreotida es un análogo de la somatostatina. Puede mejorar los síntomas de la hipoglucemia hiperinsulinémica por la suma de varios efectos: retrasan el tránsito intestinal, inhiben la secreción de hormonas gastrointestinales, incretinas e insulina y la vasodilatación postprandial del lecho esplácnico.
• Agonistas de receptor de GLP-1. Aunque la liraglutida no es un tratamiento de primera línea, puede ser una opción terapéutica para el síndrome de dumping tardío en los casos refractarios a cambios dietéticos. Su papel principal mecanismo de acción se relacionaría con el retraso del vaciamiento gástrico y la estabilización de la respuesta insulínica posprandial.

Tratamiento quirúrgico

La reversión del bypass es el último recurso que debe considerarse en pacientes con síntomas debilitantes de neuroglucopenia y que han sido refractarios al tratamiento dietético y farmacológico.
La elección del tratamiento quirúrgico debe considerar los riesgos perioperatorios, la posibilidad de reganancia de peso y sus consecuencias sobre las comorbilidades asociadas a la obesidad. La reversión del bypass se describió por primera vez en 2006 con el objetivo de restaurar la función del píloro y la continuidad duodenal. En una
revisión de 100 pacientes, la hipoglucemia hiperinsulinémica fue la segunda causa (8,5%) de reversión del BGYR luego de la desnutrición severa (12,3%) y el síndrome de dumping severo (9,4%).

Bibliografia

Scarpellini E, Arts J, Karamanolis G, Laurenius A, Siquini W, Suzuki H, Ukleja A, Van Beek A, Vanuytsel T, Bor S, Ceppa E, Di Lorenzo C, Emous M, Hammer H, Hellström P, Laville M, Lundell L, Masclee A, Ritz P, Tack J. International consensus on the diagnosis and management of dumping syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2020 Aug;16(8):448-466. doi: 10.1038/s41574-020-0357-5.